C’est l’assurance maladie et la CNAM qui déterminent les conditions de remboursement d’une mammoplastie. Selon les cas, cette prise en charge peut être automatique ou non (entente préalable nécessaire). Le codage de la sécurité sociale définit précisément les pathologies remboursées.

Quelles sont les chirurgies du sein avec remboursement sans entente préalable ?

Le chirurgien du sein et la patiente n’ont pas besoin d’entente préalable pour les interventions suivantes :

• Opération des mamelons invaginés unilatérale (codage QEEA002) ou bilatérale (codage QEEA003), en cas de réduction manuelle difficile ou d’infection localisée ;
• Reconstruction du sein sur une agénésie congénitale ou une exérèse après cancer, que ce soit une augmentation des seins par prothèse mammaire (codage QEMA006) ou par d’autres techniques de lambeaux ;
• Réduction mammaire (codage QEMA005), à condition de retirer au moins 300 g par sein. Un chirurgien des seins expérimenté est à même d’apprécier ce poids au cours de la consultation initiale.
• Correction d’une asymétrie mammaire majeure par mammoplastie de réduction (codage QEMA012), en cas de malformation type seins tubéreux ou syndrome de Poland.

Que rembourse l’assurance maladie pour une chirurgie des seins ?

Le remboursement de l’assurance maladie porte sur le tarif sécurité sociale, défini par le codage officiel, ainsi que les frais annexes (bilan pré-opératoire, imagerie médicale, frais infirmiers…) et l’arrêt maladie.

Il ne prend pas en charge les frais d’hôtellerie, le ticket modérateur, ou le dépassement d’honoraires du chirurgien plastique ou du médecin anesthésiste.

Selon le type de contrat, la mutuelle complémentaire rembourse une partie plus ou moins importante du reste à charge.

Certaines plasties mammaires peuvent donner lieu à remboursement par l’assurance maladie, sans que la prise en charge de la CNAM soit automatique. La patiente et le chirurgien esthétique doivent passer par un accord du médecin conseil, sous forme d’entente préalable.

Comment faire une demande d’entente préalable ?

Au cours de la première consultation, le chirurgien remplit un formulaire spécifique, en précisant la nature des soins prescrits et les raisons. La patiente doit compléter ce formulaire, puis le renvoyer au service médical de la CPAM  ou de la MSA dont elle dépend. Cette procédure peut se faire en ligne. Le médecin de la sécurité sociale dispose généralement d’un délai de 15 jours pour fournir sa réponse, avec possibilité ou non de réaliser un examen médical.

En cas d’entente préalable, la sécurité sociale rembourse l’intervention dans la limite du plafond sécurité sociale, ainsi que les frais annexes (arrêt maladie, frais de laboratoire, frais de radiographie ou d’échographie…). La complémentaire de la mutuelle rembourse une partie du reste en charge, en fonction du niveau de prestation choisi par l’assurée.

En cas de refus de l’entente préalable, la patiente peut faire appel, même si les chances d’accord restent alors limitées. Les délais de réponse, de plusieurs semaines, sont à intégrer avant de déterminer la date d’une éventuelle chirurgie des seins.

Quelles opérations du sein sont remboursables après entente préalable ?

Une demande d’entente préalable est nécessaire pour :

• Une mammoplastie d’augmentation unilatérale (codage QEMA003), pour corriger une asymétrie majeure type seins tubéreux ou syndrome de Poland ;
• Une chirurgie d’augmentation mammaire bilatérale (codage QEMA004) pour corriger une agénésie mammaire bilatérale, une hypoplasie bilatérale sévère (taille de bonnet inférieure à A), ou une malformation de la poitrine (sein tubéreux ou syndrome de Poland) ;
• Une ablation d’implant mammaire avec exérèse de la capsule (codage QEGA004), en cas de complications sur pose de prothèses mammaires (fuite de gel silicone, infection, nécrose…) ;
• Un remplacement d’implant mammaire avec capsulectomie (codage QEKA001), suite à une reconstruction mammaire sur mammectomie cancéreuse ou correction d’une asymétrie majeure des seins.

Grâce à son expérience, un chirurgien du sein peut donner à l’issue de la première consultation son avis sur la probabilité ou pas d’une prise en charge par la sécurité sociale. Le choix d’un chirurgien est donc essentiel pour ne pas faire de demande préalable inutile si les conditions de remboursement d’une opération du sein ne sont pas remplies.